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江蘇 69 名患者爲何感染丙肝?專家詳解此類院內感染事故原因


作者:湖南第二人民醫院 發佈時間:2019-05-31 來源:本站

60 多歲的劉泰來(化名)感覺生活越來越無力招架。她的老伴兒王先平(化名)先是十多年前就患了尿毒症,前兩年又不慎中風,如今還遭遇一場飛來橫禍 —— 被莫名感染了丙肝。

這意味着,這個多年來幾乎靠着她一人勉力支撐的農家,日子將更加“雪上加霜”。而在雙重病痛的折磨之外,今後漫長的時光裏,王先平要承受的還有來自周圍的種種異樣眼光。

他不是唯一一個。

今年 4 月到 5 月,已有 69 名血液透析患者,在江蘇省東臺市人民醫院透析期間,被確認感染上了丙肝病毒。這些血透患者大多年齡在 50 歲以上,此前,他們就已常年受困於尿毒症等腎功能衰竭的折磨,身心俱疲。

據央視報道 27 日,江蘇東臺市人民政府針對東臺市人民醫院血液透析病人爆發院內丙肝感染事件作出迴應。

據東臺市政府通報,5 月 13 日,東臺市衛健委接到市人民醫院報告,該院血液淨化中心血透患者中新發生丙肝抗體陽性,疑似發生院內感染。經對所有血透患者的篩查檢測,共診斷確認丙肝病毒感染 69 例。專家組調查認定,此次事件是一起因醫院院內感染管理制度落實不到位等原因造成的院內感染事件。東臺市正在全市範圍內組織開展院感風險專項檢查,進一步規範診療行爲,並責令東臺市人民醫院根據專家組意見,針對存在問題,迅速落實整改方案,限期整改到位。16 名相關責任人被問責處理,其中東臺市人民醫院黨委書記、院長殷衛國和分管副院長宋小平被免職。

5 月 13 日,東臺市人民醫院血液淨化中心發現一例丙肝抗體陽性病人,隨後院方對在院進行血液透析治療的 161 名患者進行篩查,5 月 16 日篩查結束後發現,共有 69 人感染丙肝病毒,其中男性 50 人,女性 19 人,年齡最大者 77 歲,最小者 26 歲。經專家組成員會診,在 5 月 17 日,確定了對 69 名感染者的治療方案。具體措施,對 69 名感染者使用“擇必達”藥物進行抗病毒治療。其中,11 名轉氨酶高於 200 的病人,入院治療。另外 58 人進行門診治療。在此期間所產生的費用由院方承擔。

據東臺市衛建委醫政科科長曹國平介紹:經專家組認定,該事件主要原因是由於醫護人員手部衛生消毒、透析時所使用的相關設備消毒、以及透析區域消毒措施執行不規範造成的。第二個原因是,該血透室人力資源配置不足。按照行業規定,每名護理人員一般負責 6 臺透析機器的操作,而在實際工作中,該院每名護理人員最少負責 9 臺機器的操作。第三個原因是,該院血透室丙肝病人血透隔離區與正常透析區存在通道共用的問題。最終,國家、省、市組成的專家組調查認定,這次事件是一起因醫院院內感染管理制度落實不到位等原因造成的院內感染事件。

延伸

不規範操作已致多起感染事故

2010 年,內蒙古烏拉特前旗婦幼保健院對患者進行血液透析治療時致使 11 人感染丙肝事件。經調查認定 , 存在血液透析室管理不規範、消毒隔離措施落實不到位等問題。2016 年,陝西鎮安縣醫院血透室被爆 26 位血透患者感染丙肝,調查表明,導致主要原因系血透室未對乙肝、丙肝患者實行隔離透析,多人共用肝素注射器,部分透析器複用消毒程序不規範等 …… 湖南省第二人民醫院院感科主任陳碧英向記者表示,導致這種感染髮生的環節有:

1、手衛生依從性差;

2、複用透血器消毒不徹底;

3、肝素配置液共同使用,且在抽吸的過程中未遵循一次無菌物品一人一用一廢棄;

4、血透機消毒不到位(內消毒與外消毒);

5、未做到專病專機,分區管理;

6、未落實初次血透前傳染病四項檢查或長期血透患者每半年複查(HCV、HBV、HlV、梅毒);

7、環境物表清潔消毒不徹底,未達標;

8、未按相關規定定期開展院感監測預警;

9、院感意識淡薄,人員培訓不到位等。

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